Fondazione E. A. Cerino Zegna Impr. Soc. | Servizi e Residenze per Anziani
Domanda di Ammissione2019-10-24T14:29:26+01:00

DOMANDA DI AMMISSIONE

Per rivolgere Domanda di Ammissione presso le nostre strutture occorre compilare il modulo sottostante.

NOTA BENE: si precisa che alla sottostante domanda online dovranno essere allegati i seguenti documenti (occorre dunque premunirsene prima della compilazione del modulo online):

ATTENZIONE! Le domande incomplete della documentazione richiesta non potranno essere prese in considerazione. 

Per informazioni si invita a contattarci al numero di telefono 015 259 38 53 oppure agli indirizzi email info@cerinozegna.it o accoglienza@cerinozegna.it

 

DATI DELL'OSPITE

IL PARENTE DELL'OSPITE (o altra persona di riferimento/rappresentante legale)

Rivolge domanda per l'ammissione a (possibilità di selezione multipla):

RESIDENZA CERINO ZEGNA - Occhieppo InferioreRESIDENZA MARIA GRAZIA - LessonaRESIDENZA INES E PIERA CAPELLARO - Mongrando

Selezionare il tipo servizio richiesto:

Per il periodo:

DOCUMENTI DA ALLEGARE

QUESTIONARIO SULLO STATO DI SALUTE (compilato dal medico curante):

DICHIARAZIONE DELLA CAPACITÀ FINANZIARIA:

RIFERIMENTI DA CONTATTARE IN CASO DI NECESSITÀ:

QUESTIONARIO ESIGENZE/ABILITÀ DELL'OSPITE:

FOTOCOPIA CARTA D'IDENTITÀ

FOTOCOPIA CODICE FISCALE/TESSERINO SANITARIO

In caso di disponibilità di posti letto e successiva accettazione della domanda, sarete invitati a un colloquio con l'Ufficio Ospiti per ricevere tutte le informazioni sulle procedure per l'inserimento. Si anticipa sin da ora che gli inserimenti avvengono preferibilmente dal lunedì al venerdì alle ore 10.

ESPRESSIONE DEL CONSENSO
In qualità di:
Diretto interessato (ospite)Rappresentante legale dell'interessato (parente, amministratore di sostegno, tutore, curatore)

Letto il testo dell'Informativa in materia di protezione dei dati personali (Rif. art. 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679 "Regolamento Generale sulla protezione dei dati"), esprimo il consenso per le finalità previste. Leggi l'Informativa Privacy.
Esprimo il consenso